Humanização na assistência à morte fetal (abortamento)

"A morte não é a maior perda da vida.
A maior perda da vida é o que morre dentro de nós enquanto vivemos."

Pablo Picasso

Testemunhar a experiência do abortamento é relativamente comum na rotina dos hospitais. O Ministério da Saúde defende que o processo de abortamento (seja induzido ou espontâneo) merece atenção diferenciada por parte da equipe de saúde. Este é o foco da apostila Atencao humanizada ao abortamento - norma tecnica - 2ed, publicada em 2011 pelo Ministério da Saúde. O documento pretende:

"fornecer aos profissionais subsídios para que possam oferecer não só um cuidado imediato às mulheres em situação de abortamento, mas também, na perspectiva da integralidade deste atendimento, disponibilizá-las alternativas contraceptivas, evitando o recurso a abortos repetidos." 

Com isso, coloco aqui em destaque trechos da norma técnica que ao meu ver merecem destaque para que o leitor interessado entenda como deve ser dada a assistência em casos de abortamento, com foco principal na morte fetal a partir do 3o. trimestre de gestação (a partir de 7 meses). Faço esse corte porque encontro poucos textos disponíveis na rede para morte fetal tardia e na minha experiência estes casos levam a traumas físicos, psíquicos e sociais pela morte de um bebê esperado. 

Acesso a informação

Às mulheres deve ser garantindo o acesso: à informação e orientação humana e solidária; ao abortamento previsto em lei; à atenção de qualidade em complicações derivadas de abortos; e ao planejamento reprodutivo pós-aborto para, inclusive, evitar abortos repetidos. A legislação brasileira incorpora os direitos humanos internacionais e prevê princípios e normas éticas e jurídicas relacionadas à prevenção da gestação indesejada e ao abortamento (Que estão descritas no referido documento).

Acolhimento

Quando as mulheres chegam aos serviços de saúde em processo de abortamento sua experiência é física, emocional e social. Geralmente, elas verbalizam as queixas físicas, demandando solução, e calam-se sobre suas vivências e sentimentos. A mulher que chega ao serviço de saúde em situação de abortamento espontâneo, induzido ou provocado, está passando por um momento difícil e pode ter sentimentos de solidão, angústia, ansiedade, culpa, autocensura, medo de falar, de ser punida, de ser humilhada, sensação de incapacidade de engravidar novamente. Todos esses sentimentos se misturam no momento da decisão pela interrupção, sendo que para a maioria das mulheres, no momento do pós-abortamento, sobressai o sentimento de alívio.

O acolhimento e a orientação são elementos importantes para uma atenção de qualidade e humanizada às mulheres em situação de abortamento. Acolher, segundo o dicionário Aurélio é: “dar acolhida a, atender, dar crédito a, dar ouvidos a, admitir, aceitar, tomar em consideração”. Pode também ser definido como “receber bem, ouvir a demanda, buscar formas de compreendê-la e solidarizar-se com ela” (PAIDÉIA, 2002).

Promover o acolhimento e fornecer as informações deve ser uma prática de todos os profissionais da equipe multiprofissional e devem estar presentes de forma transversal durante todo o contato com a mulher. Mais do que um dos passos do atendimento, o acolhimento é uma prática educativa que deverá refletir a qualidade da relação profissional de saúde/usuária na perspectiva de construção de um novo modelo de atendimento. Para isso, os profissionais deverão estar devidamente sensibilizados e capacitados para incorporar o acolhimento e a orientação como uma prática cotidiana da assistência.

Atenção multiprofissional

Devemos considerar que o papel de cada profissional de saúde na promoção do acolhimento e da orientação está relacionado à sua formação profissional. No tocante à escuta, é fundamental considerar a atenção psicossocial às mulheres em abortamento, integrando assistentes sociais e psicólogos no atendimento, com suas respectivas especificidades na atenção à saúde, quando possível. Deve-se considerar que os enfoques da psicologia e do serviço social podem ser diferenciados no trato das questões emocionais, relacionais e sociais.

A enfermagem também tem um papel diferenciado por estar presente na porta de entrada, durante o procedimento obstétrico e na fase de recuperação clínica da mulher na unidade de saúde. Recomenda-se que os serviços de saúde elaborem normas ou rotinas internas, incluindo-se fluxogramas e procedimentos, com a finalidade de enfatizar e promover o compromisso dos profissionais e da instituição. A normatização deve considerar as capacidades e habilidades específicas de cada serviço. A equipe multidisciplinar deve dispor de um espaço específico para a avaliação e o monitoramento do serviço e da qualidade da assistência, incluindo a discussão de questões éticas.

Abortamento no terceiro trimestre

No (A partir do) segundo trimestre, o abortamento farmacológico constitui método de eleição, podendo ser complementado, após a expulsão fetal, com curetagem ou aspiração uterina, segundo as condições clínicas da mulher. A interrupção da gravidez por meio de microcirurgia ou microcesariana deve ser reservada para condições excepcionais.

ESVAZIAMENTO UTERINO NO 3º TRIMESTRE GESTACIONAL (ÓBITO FETAL INTRAUTERINO):

• Se o colo não está maduro, colocar misoprostol 1 cápsula de 25mcg via vaginal e repetir a dose se necessário após 6 horas.

• Se não houver resposta utilizar misoprostol 2 cápsulas de 25mcg via vaginal de 6/6 horas até 4 doses. Não usar mais de 50mcg por vez.

• Não administrar uma nova dose se já houver atividade uterina.

• Não usar ocitocina dentro das seis horas após o uso do misoprostol.

ALÍVIO DA DOR

O processo de abortamento é para muitas mulheres desconfortável e doloroso, necessitando, portanto, de atenção médica adequada para o controle da dor. Situações emocionais influenciam na percepção da mulher em sentir a dor e podem dificultar seus cuidados, exigindo do profissional de saúde atitudes amigáveis e tranquilizadoras. A intensidade da dor sofre influências da idade da gestação, idade da mulher, dilatação cervical, além do medo da mulher em relação ao procedimento proposto e sua compreensão em relação ao abortamento. Mulheres que já experimentaram a maternidade, em geral, queixam-se menos de desconforto provocado pela dor. Aquelas que apresentam história de uso frequente de analgésicos geralmente necessitam de maior atenção.

A inadequação do controle da dor provoca nas mulheres sofrimentos desnecessários, além de aumentar suas ansiedades e de expor essas mulheres a mais complicações, provocando insatisfação quanto à qualidade da atenção prestada. Em todos os casos de atenção ao abortamento, quer na indução farmacológica ou nos outros procedimentos de esvaziamento (Amiu ou curetagem), a avaliação clínica criteriosa, esclarecimentos sobre os procedimentos que serão utilizados, apoio afetuoso, empático e humanizado, proporcionam ambiente favorável para uma abordagem menos medicamentosa, com menores riscos de complicações, menos custos, e mais rápida recuperação.

Referência: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Atenção humanizada ao abortamento: norma técnica / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Área Técnica de Saúde da Mulher. – 2. ed. – Brasília : Ministério da Saúde, 2011.

Obs: Aqui também a configuração dos serviços de saúde centrada no profissional médico é um contracenso. Enquanto os hospitais preocuparem-se mais com a satisfação das necessidades do corpo clínico de médicos em detrimento da formação de uma equipe multiprofissional qualificada e estimulada, a humanização da saúde estará distante e utópica.

Assistência ao parto que queremos!

Tenho lido e estudado muito sobre a mudança absolutamente necessária que precisamos sofrer para que possamos ter uma assistência digna e segura à gestação e ao parto (e ao recém nascido e abortos também)... pretendo voltar a escrever mais sobre isso (planos para 2012!!), mas por hora deixo um texto delicioso da Mariana, brasileira que mora no Canadá escreveu sobre a assistência ao parto em um país com saúde de 1o. mundo! (veja o texto original no blog Lá no Canadá).

O Brasil está começando a trilhar esse caminho com a Rede Cegonha, política do Ministério da Saúde cheia de possibilidades neste sentido... saiba mais no Portal da Saúde.

PS: Lembrando que o Brasil está caminhando para ser a 7a. economia mundial, porém a taxa de mortalidade está bem acima do razoável: morrem 100 mulheres por cem mil nascidos vivos. Na cidade de São Paulo, morrem 45 por cem mil nascidos vivos. Estes números vêm diminuindo nos últimos anos, porém continuam ainda muito elevados. (a OMS considera razoável até 20 mortes maternas por cem mil nascidos vivos.)

Grávida no Canadá (fonte: Blog Lá no Canadá)

(...) "Sou conhecida por ser a grávida de primeira viagem mais tranquila que muita gente já conheceu. Realmente, estou me sentindo ótima! Não tive enjoos e estamos todos muito saudáveis, então não me sinto no direito de reclamar ou de me preocupar com nada.


Acho que o fato de me sentir segura e bem acompanhada pelo sistema de saúde daqui também ajuda bastante na minha tranquilidade. Sempre soube que aqui no Canadá é tudo bem diferente do Brasil, mas não tinha muita idéia ainda de como seria. No fim das contas, as diferenças, para mim, contaram como pontos positivos e estou super satisfeita por estar grávida no Canadá e poder ter meu parto aqui.


Aqui você tem como escolher os meios, ou seja, a forma como você quer ter o seu acompanhamento pré-natal, mas o fim é sempre o mesmo: parto normal! Isso não tem como escolher, a não ser que você tenha uma gravidez de risco ou já tenha tido uma cesárea antes. No meu caso, estava indo à médica de família (como um clínico geral no Brasil) e, quando confirmamos a gravidez, ela me encaminhou pra um grupo de parteiras, médicas e doulas (explico o que é mais na frente) que trabalham juntas num programa custeado pelo governo, como tudo na saúde é aqui. Se eu quisesse, poderia ter um obstetra como eu certamente teria no Brasil, mas queria saber como era esse acompanhamento com parteiras de que tantas brasileiras falam e amam por aqui!


A idéia de evitar uma cesárea aqui é tão forte que uma das parteiras do meu programa comentou comigo numa consulta (inclusive, em cada consulta eu conheço uma diferente) que estava atendendo uma brasileira que fazia questão de ter cesárea e que, por conta disso, teve que ser encaminhada pra uma psicóloga pra tratar da "fobia" do parto normal. Outro exemplo é o de uma moça do meu trabalho que outro dia teve que passar por uma cesárea e estavam todos super preocupados com a situação dela, encaminhando e-mails a todo instante pra dar notícias e super aliviados depois por ouvir que tudo correu bem. Aqui a cesárea é considerada como, pra mim, deveria ser em qualquer canto do mundo: uma cirurgia evitável e super invasiva, com todos os riscos e ônus de qualquer cirurgia.


O conceito de parteira é completamente diferente do que muita gente imagina no Brasil. Aqui, elas passam por um curso universitário de normalmente 4 anos e tem um nível social e cultural como o nosso, ou seja, passam longe daquela coisa de parteira de interior ou dos tempos das avós/bisavós da gente. Elas receitam medicamento e solicitam exames como fazem os médicos e são quem acompanham a sua gravidez 100%, se assim você decidir. Aqui, apenas as parteiras são autorizadas a fazer o parto em casa, os médicos são proibidos.


Além da parteira, o outro conceito diferente por aqui é o da doula. Eu nunca tinha ouvido falar nesse tipo de profissional antes de ficar grávida. Ela aparece em cena quando chega a hora do parto e a sua função é de cuidar da grávida, física e emocionalmente. Através do meu programa, eu terei uma doula de graça, serviço que normalmente é pago. Eu devo encontrar com ela apenas 3 vezes: vou conhecê-la antes do parto, depois é pra ela que eu ligo primeiro quando achar que estou começando o trabalho de parto (e aí nos encontramos em casa ainda ou no hospital pra ela me ajudar a lidar com as contrações e com o parto em si) e, depois de tudo, ela faz uma visita de acompanhamento quando eu já estiver em casa.


O programa que estou indo chama-se SCBP e, tomando por base os comentários que ouço quando digo que estou indo lá, é muito bem conceituado aqui em Vancouver e escolhido por gente de outras cidades próximas, inclusive. Lá me disseram até que nem todas que tentam uma vaga conseguem... No início, eu e Dani (ai dele se não for comigo!) fomos a consultas individuais e depois começou o acompanhamento em grupo (poderia ter optado por continuar com as consultas individuais, mas, mais uma vez, queria poder experimentar o modelo completo do pré-natal daqui).

As consultas são uma vez por mês e começam a ficar quinzenais a partir do terceiro trimestre. No grupo, são discutidos temas pré-selecionados e de acordo com o estágio da gravidez e é ótimo poder ver como as outras grávidas (e seus maridos, que têm comparecido em massa!) se sentem também. No horário marcado todo mundo está lá e sozinhas tiramos a pressão, nos pesamos e fazemos um exame de urina no banheiro pra medir glicose e proteína. Depois, a parteira que acompanha o grupo faz um check-up ultra rápido na sua barriga (mede, apalpa e escuta o coraçãozinho do bebê) e fala brevemente do resultado de exames que você fez entre uma visita e outra, se for o caso - tudo isso ela faz entre 5 e 10 minutos! A idéia é levar para a discussão em grupo todas as perguntas, ansiedades, dúvidas e compartilhar o conhecimento. De fato, os encontros são muito ricos!


Os exames que fiz até agora foram poucos para os padrões brasileiros, mas o suficiente para os daqui. Comecei com o de urina e o de sangue pra confirmar a gravidez e medir algumas taxas. Ainda no primeiro trimestre fiz o primeiro ultrassom para, basicamente, confirmar o tempo de gravidez. Resolvemos também que faria os exames opcionais que determinam os riscos de anomalias genéticas como síndrome de down, pois caso houvesse algum indício poderíamos nos preparar desde já (aqui esse exame serve também como base para você abortar, se quiser). Entre a 18ª e a 22ª semana faz-se o segundo e último ultrassom pra avaliar e medir tudo. Foi um exame super detalhado e longo (30 a 40 minutos) e só deixaram Dani entrar na sala no fim, quando a técnica (quem faz ultrassom aqui não é médico), super simpática por sinal, passou mais uns bons 10 minutos mostrando as partes do corpo pra gente e explicando o que era o que (as futuras mamães normais ficam encantadas com o coraçãozinho batendo, mas eu fiquei quando vi a coluna, toda formadinha!). Aqui é proibido falar qual é o sexo do bebê antes da 20ª semana, mas ela revelou pra gente pois só faltava um dia pra completar. Semana passada eu fiz o teste opcional de diabetes gestacional e acho que não falta mais nada agora, só se precisar confirmar alguma condição que se desenvolva daqui pra a data do parto.


Outra coisa legal aqui é que, se você tem a cobertura de saúde estendida pela sua empresa, você pode usufruir de alguns acompanhamentos extras. No meu caso, decidi usar o plano da empresa pra cobrir parte das despesas com serviços profissionais particulares. O governo não cobre, mas se o plano da empresa paga, por que não? Falando com algumas pessoas, cheguei a uma chiropractor daqui especializada em grávidas e a uma clínica de massagem pré e pós-natal. Tudo para evitar dores na coluna, já que tenho um pequeno histórico. Outra vantagem do plano estendido é poder ficar em quarto individual no hospital sem custos adicionais (que seria pouco menos do que 200 dólares por diária no hospital para onde vou).


Concluindo, o que percebi até agora é que todo o modelo aqui gira em torno de uma condição normal de uma fase da vida do ser humano. Aqui as grávidas não têm preferência em fila ou em ônibus e são consideradas pessoas normais, sem privilégios. Grávida ansiosa e desesperada sofre um bocado aqui; ninguém vai alimentar as ânsias ou resolver as coisas quando você der um chilique... você também não vai conseguir fazer um terceiro ultrassom porque não conseguiu ver o sexo do bebê (a não ser pagando do seu bolso). Neste processo todo, estou tentando relaxar, aprender com o jeito como as coisas são aqui e, principalmente, confiar no sistema de saúde daqui - que, "apesar" de público e às vezes demorado, é justo, funciona e é reconhecido mundialmente por algum motivo." (...)

NÃO à VIOLÊNCIA CONTRA a MULHER

25/11 dia internacional da NÃO-VIOLÊNCIA CONTRA A MULHER
Blogagem Coletiva
Veja mais em:
Blog Mamíferas
Parto no Brasil

Que fique bem claro... eu não sou e nem posso ser contra a cesariana, pois nas atuais condições que temos na assistência ao parto no Brasil inclusive em Dourados, poucas mulheres conseguirão conquistar uma boa experiência de parto normal!

Minha militância é por uma assistência segura e humanizada, ao ponto que escolher pela cesariana será desnecessário, quando a experiência do trabalho de parto e parto for RESPEITADA COMO UM PROCESSO FISIOLÓGICO e transformadora para a mulher e para a família...

MINHA MILITÂNCIA É CONTRA A VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA!!!!!

Ainda estamos muito longe disso, mas estou fazendo minha parte... Agora posso divulgar que sou oficialmente apoiadora do Ministério da Saúde para a implantação da Rede Cegonha aqui na minha região... eu realmente acredito que esse é o caminho: investimento em políticas públicas de atenção à saúde!

E seu corpo? Serve pra quê??

Tenho trabalhado muito, e sem tempo para postar aqui!! Estou elaborando um texto sobre PNAC (Parto Normal Após Cesariana), mas a minha proposta agora é basear os posts em evidências científicas e realidades bem-sucedidas e isso leva tempo... então aguarde!!

Por hora, deixo aqui essa ótima piadinha que recebi hoje no facebook (By Renata Olah):

Já já vai ser assim ó:


"Oi Dr.. vim aqui hoje porque estou pensando em engravidar...."
"Certo.. podemos marcar a inseminação para o mês que vem.."
"Inseminação? Eu pensei em tentar o natural, com meu marido..."
"Não... a senhora não tem capacidade pra fazer isso sozinha... "
"Mas antigamente era assim.... "
"Não queira comparar hoje com a época de sua avó... e lembre-se que você útero retrovertido e vai ser muito dificil vocês conseguirem..."
"Mas quero tentar... quem sabe?"..
"Você que sabe, depois não diga que não avisei....mas se não conseguir em 2 meses, fazemos a inseminação."
"E o parto doutor.. o que o senhor faz?"
"Como assim parto? Vai me dizer que até nisso você vai querer imitar sua avó.... Não se faz partos mais. É só cesárea, rápido, 45 minutinhos e pronto. Já consigo voltar pro consultório."
"É... eu queria tentar o normal"
"Não tem como minha filha. Você tem útero retrovertido e isso impossibilita... além de que parto é coisa de índio, e você tão bonita não vai querer ser uma índia né?"...
"Humm....... e amamentação, doutor?"...
"NAN, minha filha...... tem tudo que o bebê precisa, e você nem precisa se expor e nem fazer com que seus peitos caiam"...
"Dr... pra quê serve então o corpo da mulher, a vagina, o útero, as mamas... se não são mais usados para engravidar, parir e amamentar?"
"Ai minha filha....... é tão óbvio isso...para ilustrar comercial de cerveja...pra que mais serviria?"

Porque o parto humanizado?

Do ponto de vista de todos os atores (obstetra, pediatra, enfermeira, ciência, fé, mulher, homem) porquê precisamos mudar a assistência ao parto na nossa sociedade. Lembrando que ostentamos o título nada glorioso de país campeão de cesarianas em todo o mundo!

Márcio Garcia no papel de pai, explicando o seu ponto de vista. Veja o vídeo completo

Diástase do Reto Abdominal - Parte 3

O post mais famoso do meu blog é o "Diástase do Reto Abdominal". Através dele chegam a mim muitas perguntas sobre a DRA, suas consequências, tratamentos, prescrição de exercícios, etc. Procuro sempre responder todos os e-mails, mas vou aproveitar este comentário (cheia de perguntas!!) da Renata Leite para esclarecer as dúvidas mais comuns. Se ainda restar dúvida, não hesite em me escrever ;)

Pergunta: "Me chamo Renata Leite e tenho muitas dúvudas sobre esse pequeno problema que possuo e gostaria que você me esclarecesse. Tive meu bebê em junho de 2009 de uma cesarea e hoje ele está com 2 anos e 4 meses. Ele nasceu com 3600 kg e 50 cm. Fiz uma ultrassonografia do abdome total e constatou um afastamento da musculatura dos retos abdominais em região Supraumbilical. Gostaria de saber se isso é uma diástase?"

Sim, a diástase é o afastamento da musculatura dos retos abdominais. Isso não tem a ver com o tipo de parto, pois se desenvolve na gravidez ou até antes dela. O tamanho do bebê, principalmente com um bebê de tamanho dentro da faixa de normalidade como o seu, também não é o forte causador da DRA. Uma das principais causas é a fraqueza e a falta de alongamento da musculatura abdominal, que leva a uma dificuldade de adaptação muscular à gravidez.

Fui ao cirurgião e ele me falou que estou com uma pequena hérnia e por ser pequena não precisaria operar. Minha ginecologista e obstetra falou que eu só operaria a hérnia depois de uma próxima gestação, já que penso em ter outro filho.

Concordo com seus médicos. A hérnia não é um problema grave, não traz risco de morte ou consequências graves, a cirurgia para correção de uma hérnia oferece bem mais riscos do que a hérnia em si, principalmente se for pequena. E é claro que se você pensa em ter outro filho a cirurgia não é indicada. As principais consequências da hérnia são o desconforto estético e alterações da coluna vertebral, podendo chegar a problemas mais sérios como hérnia de disco e dores na coluna.

Minha pergunta é, será que posso ter uma gestação tranquila tendo esse afastamento da musculatura dos retos abdominais em região sumpraumbilical? Seria uma gravidez de risco? A hérnia não atrapalharia também a gestação? 

Você pode ter uma gestação tranquila mesmo com a DRA, não será considerada um risco para você nem para o bebê. Porém, a diástase pode piorar e você pode sentir dores na coluna e dificuldade na sua vida diária. A melhor forma de prevenir isso é começar desde já a fazer exercícios e continuar fazendo na sua próxima gravidez.

Será que pilates seria uma boa opção para a correção ou diminuição desse afastamento? E mesmo com todo esse tempo que tive meu filho, ainda há tempo da correçaõ desse afastamento? Posso fazer pilates ou outro exercício tento uma hérnia que acho que é umbilical? E outra pergunta posso pegar peso e usar cinta?

Pilates, yoga e ginástica hipopressiva são os melhores exercícios para correção da DRA, na minha opinião. Eu escrevi um post sobre os exercícios, veja aqui. Os exercícios abdominais, desde que feitos corretamente poderão dominuir o afastamento e impedir que ele piore. Independente do tamanho da diástase, é muito importante fortalecer a musculatura abdominal, O resultado pode ser demorado, levando aproximadamente 1 ano de prática para perceber uma diminuição considerável, porém, em casos mais graves a diástase pode não se resolver por completo, restando somente o tratamento cirúrgico.

Exercícios de levantamento de peso (como musculação), bem como atividades da rotina diárias que exigem levantamento de peso (como carregar objetos pesados) são contra-indicados, pois podem piorar a hérnia. A cinta abdominal pode ajudar a dar uma sustentação da parede abdominal (que é o papel do músculo), evitando piora da diástase e problemas de coluna.

Obrigada às leitoras que me escrevem! Espero ter esclarecido as dúvidas!

Um beijo a todas...
Angela Rios
Obrigada.

Atendimento ao recém-nascido – resumo simples de documentos científicos

O QUE NÓS COMO PROFISSIONAIS DE SAÚDE PODEMOS FAZER

PARA PROMOVER OS DIREITOS HUMANOS DAS MULHERES NA

GRAVIDEZ E NO PARTO?

“Conheça e respeite as evidências científicas – Evite procedimentos

invasivos, dolorosos e arriscados, a não ser que eles sejam

estritamente indicados. Ajude a promover o direito das mulheres

à sua integridade corporal e a usufruir dos progressos da ciência”

Diniz, CSG, 2003

Um princípio importante para a prática de todos os profissionais da saúde é, em primeiro lugar, não causar dano. Esta ideia adquire importância adicional quando lidamos com recém-nascidos, por não haver quase nenhum dado em longo prazo a respeito da segurança de vários procedimentos. Intervenções de rotina, como a aspiração de vias aéreas ou estômago, usar oxigênio a 100% para reanimação neonatal e clampeamento imediato do cordão umbilical nunca foram baseadas em qualquer evidência clara de que melhoram o cuidado ao recém-nascido ou seus resultados. No entanto, algumas destas práticas estão tão firmemente arraigadas que será necessária uma grande quantidade de pesquisas para mudar tal padrão. Pesquisas recentes começam a identificar algumas práticas mais antigas que não deveriam ter sido abandonadas e algumas práticas atuais que deveriam deixar de ser usadas. De forma a alcançar um nascimento suave e fisiológico e um cuidado ao recém- nascido centrado na família, práticas que podem interferir no vínculo entre a mãe e o bebê devem ser atentamente examinadas. Na maioria das vezes, quanto menos intervenção, melhor.

É necessário fomentar uma atenção qualificada ao parto, já que mais da metade das mortes maternas e neonatais ocorre durante a internação para o parto. Deve­-se considerar não apenas a estrutura hospitalar (equipamentos e recursos humanos), mas também o processo assistencial: acompanhamento adequado do trabalho de parto, utilização do partograma, promoção do trabalho de parto fisiológico evitando-se inter­venções desnecessárias que interferem na sua evolução (como ocitocina endovenosa de rotina, restrição ao leito, jejum, parto em litotomia, entre outras) e assistência adequada na sala de parto. Destacam-se também a presença do acompanhante; a promoção do contato mãe-bebê imediato após o parto para o bebê saudável, evi­tando-se intervenções desnecessárias de rotina e que interferem nessa interação nas primeiras horas de vida; estimular o contato pele a pele e o aleitamento materno na primeira hora de vida.

No Brasil, nascem cerca de três milhões de crianças ao ano, das quais 98% em hospitais. Sabe-se que a maioria delas nasce com boa vitalidade; entretanto, manobras de reanima­ção podem ser necessárias de maneira inesperada. São essenciais o conhecimento e a ha­bilidade em reanimação neonatal para todos os profissionais que atendem RN em sala de parto, mesmo quando se esperam crianças hígidas sem hipóxia ou asfixia ao nascer.  O risco de haver necessidade de procedimentos de reanimação é maior quanto menor a idade gestacional e/ou o peso ao nascer. O parto cesário, realizado entre 37 e 39 semanas de gestação, mesmo não havendo fatores de risco antenatais para asfixia, também eleva o risco de necessidade de ventilação do RN.

No intuito de elucidar os parâmetros atuais, foram pontuadas observações sobre a assistência recomendada para a atenção ao recém-nascido a termo e boa vitalidade, baseadas em evidências científicas e publicado por instituições soberanas de atenção à saúde (Organização Mundial de Saúde, Organização Panamericana de Saúde e Ministério da Saúde). Seguem abaixo os tópicos abordados:

AVALIAÇÃO DA VITALIDADE AO NASCER

Imediatamente após o nascimento, a necessidade de reanimação depende da avaliação rápida de quatro situações referentes à vitalidade do concepto, sendo feitas as seguintes perguntas:

Figura 2 – Avaliação da vitalidade ao nascer. Fonte: Ministério da Saúde, 2011

A avaliação da coloração da pele e das mucosas do RN não é mais utilizada para decidir procedimentos na sala de parto. Estudos têm mostrado que a avaliação da cor das extremi­dades, do tronco e das mucosas é subjetiva e não tem relação com a saturação de oxigênio ao nascimento.12 Além disso, RN com esforço respiratório e FC adequados podem demorar alguns minutos para ficarem rosados. Nos RN que não precisam de procedimentos de re­animação ao nascer, a saturação de oxigênio com um minuto de vida situa-se ao redor de 60-65%, só atingindo valores de 87%-92% no 5º minuto de vida.13

O RN a termo com boa vitalidade deve ser secado e posicionado sobre o abdome da mãe ou ao nível da placenta por, no mínimo, um minuto, até o cordão umbilical parar de pulsar (aproximadamente 3 minutos após o nascimento), para só então realizar-se o clampeamento.

AMBIENTE DO NASCIMENTO

O ambiente adequado é feito em meio a pouca luz, silêncio, massagem nas costas do bebê, que não é dependurado pelos pés e nem recebe a famosa palmada “para abrir os pulmões”. O contato pele a pele imediata­mente após o nascimento, em temperatura ambiente de 26ºC, reduz o risco de hipotermia em RN a termo que nascem com respiração espontânea e que não necessitam de ventila­ção, desde que cobertos com campos pré-aquecidos. Nesse momento, pode-se iniciar a amamentação. Após o clampeamento do cordão, o RN poderá ser mantido sobre o abdome e/ou tórax materno, usando o corpo da mãe como fonte de calor, garantindo-se que o posicionamen­to da criança permita movimentos respiratórios efetivos.

É garantido por lei o direito a acompanhante da gestante e puérpera durante o trabalho de parto e parto (Lei Federal 11.108) e para o bebê, com garantia de Alojamento Conjunto, inclusive se for necessária a internação do bebê.

Figura 1 – Benefícios da presença do acompanhante escolhido pela mulher.

ASPIRAÇÃO ROTINEIRA

A maioria dos textos obstétricos descreve a limpeza da boca e nariz do recém-nascido com uma seringa de bulbo. Estudos realizados em bebês sadios nascidos a termo concluem que não há benefícios advindos da aspiração de rotina após o nascimento e apoiam o abandono da aspiração como procedimento de rotina.

Também se caracteriza como procedimento de rotina a aspiração gástrica no momento do nascimento, em que uma sonda de aproximadamente 8 mm é introduzida pela boca até o estômago do RN e o conteúdo estomacal é aspirado. Existem poucos estudos conclusivos a este respeito, mas Widstrom estudou o efeito da aspiração gástrica na circulação dos recém-nascidos e no comportamento alimentar posterior. Foram estudados bebês saudáveis nascidos a termo, e concluiu que a aspiração gástrica é prejudicial, provocando alterações na frequência cardíaca e na pressão arterial do recém-nascido sem benefícios relacionados, indicando que não deveria ser usada no atendimento de rotina do neonato.

Na presença de líquido amniótico meconial, fluido ou espesso, o obstetra não deve realizar a aspiração das vias aéreas, pois esse procedimento não diminui a incidência de síndrome de aspiração de mecônio, a necessidade de ventilação mecânica nos RN que desenvolvem pneumonia aspirativa, nem o tempo de oxigenoterapia ou de hospitalização. Para este tipo de assistência, são recomendadas uma sequência de intervenções e avaliações, conforme descrito na publicação "Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de saúde" do Ministério da Saúde, 2011

CESÁREA AGENDADA

Vem sendo registrado aumento da incidência da prematuridade e do baixo peso ao nascer em capitais e cidades de maior por­te no País, como o Rio de Janeiro (12%) e Pelotas (16%), o que tem sido fonte de grande pre­ocupação. Os estudos apontam que este aumento está relacionado às taxas crescentes de cesarianas programadas com interrupção indevida da gravidez, sem justificativa médica, tendo como consequência a prematuridade iatrogênica e aumento do risco de morte in­fantil e perinatal, mesmo entre os RN prematuros tardios com peso adequado ao nascer.

CLAMPEAMENTO DO CORDÃO

Atualmente, não existem orientações formais sobre o tempo para o clampeamento do cordão umbilical. Pinçar o cordão imediatamente após o nascimento resulta numa redução de 20% no volume de sangue para o neonato e uma redução de mais de 50% no volume de glóbulos vermelhos. A literatura recente refuta a ideia de que o clampeamento tardio do cordão cause policitemia sintomática e indica que o clampeamento imediato pode levar à anemia na infância. Vários estudos clínicos randomizados indicaram que mais bebês que experienciaram o clampeamento imediato tiveram anemia na infância, comparados aos bebês que tiveram um clampeamento tardio.

Uma revisão integrada recente da literatura sobre o gerenciamento do cordão nucal encontrou relatos mostrando um aumento nos riscos para o recém-nascido quando o cordão foi clampeado antes da saída dos ombros.

CONTATO PELE-A-PELE

“Para a assistência ao recém-nascido normal, que constitui a maioria das

situações, nada mais deve ser feito além de se enxugar, aquecer, avaliar e entregar à mãe para um contato íntimo e precoce.”

 Ministério da Saúde, 2001

Manter o bebê aquecido ao nascimento é parte essencial do manejo imediato do recém- nascido. Recém-nascidos correm o risco de perda de calor ao nascimento por causa de sua grande superfície em relação à sua massa, pouco tecido subcutâneo, e permeabilidade de sua pele à água. O contato pele-a pele pode ocorrer imediatamente após - nascimento e durante a primeira hora de vida. Quando um recém-nascido é colocado pele a pele, a mulher provê calor diretamente ao seu recém-nascido, através da condução. Em geral, o recém-nascido é completamente seco e um cobertor é colocado sobre o bebê e a mãe para prevenir a perda de calor por meio da convecção e evaporação.

Além da manutenção de temperatura, os bebês que tiveram um cuidado pele a pele na primeira hora de vida dormiram por mais horas, passaram mais tempo em estado de quietude, e estavam mais bem organizados às 4 horas de vida.

Os benefícios do contato pele a pele imediato e ao aleitamento durante a primeira hora de vida incluem maior duração da amamentação, mais sentimentos maternos positivos em relação à criação de seu bebê e maiores escores de afetividade materna e vínculo materno.

O contato pele a pele deveria ser considerado uma intervenção primária para prevenir hipotermia neonatal. As maternidades que separam mães e bebês com a intenção de prevenir estresse pelo frio inconscientemente aumentam o risco desse tipo de ocorrência, e ao mesmo tempo privam o par da intimidade e vínculo ao retardar o início da amamentação.

MEDICAMENTOS

ANALGESIA DE PARTO

Existem relatos de que bebês de mães que receberam analgesia de parto, inclusive peridural, têm mais dificuldade para iniciar a amamentação. Um estudo encontrou que mais mulheres que receberam analgesia peridural no parto descreveram que não tinham leite suficiente, quando comparadas a mulheres que não receberam analgesia peridural nas primeiras 12 semanas pós-parto. No entanto, sugere que o vínculo precoce entre mãe e bebê pode ter mais efeito sobre a amamentação do que o tipo de agente analgésico usado durante o parto.

Não foram encontradas diferenças na admissão em UTIs neonatais entre bebês expostos à peridural versus outro tipo de analgesia, ou a nenhuma analgesia no parto , ou ainda em uma comparação entre a peridural e a combinação de uma analgesia peridural- vertebral. A exposição à analgesia materna não parece aumentar o risco de um bebê para admissão a uma UTI neonatal. Porém, os recém-nascidos que não foram expostos a qualquer tipo de agentes analgésicos do parto parecem exibir importantes comportamentos pré-amamentação, necessários ao sucesso do aleitamento, mais precocemente que os recém-nascidos expostos à analgesia, mas os efeitos dos analgésicos sobre o aleitamento e duração da amamentação são obscuros. O impacto em longo prazo da analgesia materna sobre o comportamento neural é incerto.

NITRATO DE PRATA (MÉTODO DE CREDÉ)

Em 1881, para prevenção de oftalmia (conjuntivite) gonocócica (causada pelo gonococo ou Neisseria gonorrhoeae, bactéria que pode ser transmitida da mãe para o bebê no canal do parto, caso ela esteja infectada), iniciou-se o uso do nitrato de prata a 1%. O nitrato de prata causa uma conjuntivite química, levando a uma resposta inflamatória com efeito antibiótico secundário. Ele é instilado no saco conjuntival inferior, e o excesso da medicação é removido com gaze. Não se deve lavar os olhos do bebê logo em seguida. Pode-se retardar o uso da medicação por até uma hora, para evitar a rotura do contato visual precoce entre mãe e filho na sala de parto, já que o nitrato de prata pode diminuir a abertura ocular e inibir a resposta visual.

VITAMINA K

A deficiência neonatal de Vitamina K existe em pelo menos 0,5% de todos os RN. Essa frequência é maior no RN pré-termo e nos pequenos para a idade gestacional com risco de sangramento gastrointestinal ou outro tipo de hemorragia. A administração oral de 2Mg de vitamina K com repetição da dose em esquemas variados têm sido demonstrado ser quase tão eficaz quanto a injeção de 1Mg via intramuscular.

Referências

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2011.

Brasil. Ministério da Saúde. CPI da Mortalidade Materna – Brasília : Ministério da Saúde, 2001

WHO, 1996. Care in normal birth. A practical guide.

Judith S. Mercer, Debra A. Erickson-Owens, Barbara Graves, Mary Mumford Haley.  Práticas baseadas em evidências para a transição de feto a recém-nascido. Rev Tempus Actas Saúde Col // 173

Rattner, D e Trench, B. Humanizando Nascimentos e Partos. São Paulo: Ed. Senac, 2005

Hodnett, E D . Pain and women’s satisfaction with the experience of childbirth: a systematic review. Am J Obstet Gynecol. 2002; 186: S160-S172

Diniz, CSG. O que nós profissionais da saúde podemos fazer para promover os direito humanos das mulheres na gravidez e no parto? Departamento de medicina preventiva. FMUSP, 2003.

Diniz, CSG. Entre a técnica e os direitos humanos: possibilidades e limites da humanização da assistência ao parto. Tese Doutorado FMUSP, 2001