Escolhendo a Cesárea - riscos e benefícios

Este texto foi retirado de um artigo científico (algumas partes do texto foram suprimidas para torná-lo mais objetivo à população leiga)

Referência: Wagner M. Choosing caesarean section. Lancet 2000; 356: 1677-80.
Tradução: Dan Gayoso, Júlia Morim & Moema Silva.

"Ao optar por uma cesárea agendada, você e seu médico estabelecem uma data em que entrarão no hospital de maneira razoavelmente tranqüila e despreocupada, e ele extrairá seu bebê através de um pequeno corte acima dos seus pêlos pubianos. Existem inúmeras razões para se agendar uma cesariana – outras mulheres escolhem a cesariana porque querem manter o tônus vaginal de uma adolescente, e seus obstetras encontram uma explicação médica que convencerá a seguradora."
— VIovine, The girlfriends’ guide to pregnancy (1995)


Esta declaração de um popular livro norte-americano ilustra o nível de tolerância da sociedade para com a escolha de cesariana pela mulher e para com a fraude cometida pelos médicos contra a seguradora. (...) A cesariana tem salvado as vidas de muitas mulheres e bebês em todo o mundo. Então, por que não permitir à mulher a escolha da cesárea? Infelizmente, a opção de escolher (ou exigir) não é tão simples. Cesáreas, mesmo quando eletivas, implicam sérios riscos para a mãe e o bebê.

Parece haver um movimento nos círculos médicos para promover o direito da mulher de escolher a cesariana. Em 1997, um jornal de obstetrícia publicou uma pesquisa com médicas obstetras, na qual 31% destas mulheres declararam que, se tivessem uma gravidez única, sem complicações e a termo, optariam pela cesariana. (...)

Riscos
Por trás das tentativas de se justificar a escolha das mulheres pela cesárea está a afirmação: "a cesariana nunca foi tão segura". Existe uma gradação dos riscos nas emergências obstétricas, que vai desde a cesárea planejada para evitar complicações, quer com a mãe, quer com o feto, até a cesárea escolhida pela mulher sem indicações médicas. A maioria dos dados a respeito dos riscos apenas diferencia a cesariana "de emergência" da "eletiva", mas, considerando-se que muitos dos riscos existem independentemente do motivo pelo qual a cesárea é feita, a cesárea eletiva, como uma cirurgia abdominal de grande porte, ainda apresenta riscos maiores.
A resposta para a pergunta "Qual é o nível de segurança da cesariana?" depende de quem está respondendo. Se a cesárea é feita, a mulher e seu bebê correm riscos, enquanto que se a ela não é feita, o médico corre riscos. Isto ajuda a explicar porque riscos comprovados para a mulher e seu bebê não são amplamente discutidos e normalmente não são apresentados pelos médicos.
(...) Uma cesárea eletiva sem característica de emergência apresentou um risco 2,84 vezes maior de morte materna do que um parto vaginal nas mesmas condições. (...) Outros riscos incluem a morbidade associada a qualquer procedimento cirúrgico abdominal de grande porte (acidentes anestésicos, danos aos vasos sanguíneos, prolongamento acidental da incisão uterina, danos à bexiga ou a outros orgãos7). 20% das mulheres desenvolvem febre após a cesariana, na maioria das vezes devido a infecções iatrogênicas. (...)
Numa cesárea de emergência em que o bebê apresenta algum problema durante o trabalho de parto, os riscos da cirurgia para o bebê são provavelmente superados pelos riscos de não realizá-la. Nos casos em que o bebê não está com problemas, ainda existem riscos para ele, o que significa que uma mulher que escolhe a cesariana submete seu bebê a um perigo desnecessário. O fato de algumas mulheres, ainda assim, optarem pela cesariana é um forte indício de que elas não foram advertidas disso.
O primeiro risco para o bebê é a chance de 1,9% de o bisturi do cirurgião acidentalmente lacerar o feto (6% nas apresentações não-vértice, ou não-cefálicas). Um risco muito mais sério é o de complicações respiratórias. O procedimento da cesariana por si só é um forte fator de risco para a síndrome da angústia respiratória em bebês prematuros, e para outras formas de disfunções respiratórias em bebês a termo. O risco de o bebê apresentar a síndrome da angústia respiratória é significativamente reduzido quando se permite à mulher entrar em trabalho de parto antes da cesárea.
Outro perigo é a prematuridade iatrogênica. Mesmo com repetidas ultrassonografias, existem erros de diagnóstico sobre quando realizar a cesariana. Cesáreas eletivas após o início do trabalho de parto reduziriam este risco. Tanto a síndrome da angústia respiratória quanto a prematuridade são causas importantes da morbidade e mortalidade neonatais.

Benefícios
Os benefícios da cesárea dependem do motivo que levou a realizá-la. Quando a cesárea é escolhida pela mulher, a característica da cesárea de emergência de salvar vidas não está presente.
A ausência de dor, como um benefício para a mulher, é uma falsa promessa. A possibilidade de marcar a cesárea antecipadamente realmente oferece conveniências para a mulher e sua família. A promessa de manter "o tônus vaginal de uma adolescente" (freqüentemente anunciada em livros populares e em hospitais latino-americanos) é real, embora provavelmente beneficie mais o parceiro sexual do que a própria mulher. Alega-se que a cesárea provoca menos danos à genitália, mas muitos dos danos apresentados atualmente no parto vaginal são causados pela prática de se apressar um segundo estágio de trabalho de parto descomplicado, pelo uso desnecessário do fórceps ou do vácuo-extrator, e pela episiotomia desnecessária. Em países como o Brasil, onde os direitos reprodutivos não estão disponíveis em sua totalidade para as mulheres, a cesárea proporciona uma oportunidade para a esterilização (laqueadura) sem caracterizar uma contravenção aberta da lei.
Na cesárea por escolha da mulher, não há evidências científicas que sugiram qualquer benefício para o bebê. As mulheres que escolhem um parto "natural" ou domiciliar são criticadas por alguns médicos por serem egoístas, por estarem mais preocupadas com suas próprias necessidades do que com a segurança do bebê, críticas que não são baseadas em evidências. Considerando-se as evidências sobre os riscos e a ausência de benefícios para o bebê quando as mulheres escolhem a cesárea, o rótulo "egoísta" seria mais adequado para as mulheres que fazem essa escolha – não fosse pelo fato de que estaríamos assim culpando as vítimas. Muito freqüentemente a opção da mulher pela cesárea está baseada num medo profundamente enraizado e em falta de autoconfiança, resultantes da atitude daqueles médicos que temem, eles próprios, o parto vaginal e, portanto, alimentam a ansiedade de suas pacientes.
Em contraste, há muitos benefícios para o médico.
Uma razão comumente apresentada para as altas taxas de cesárea é a "obstetrícia defensiva". Numa pesquisa recente, 82% dos médicos utilizaram essa prática para evitar processos por negligência. Quando um parto tem resultados negativos, os médicos são processados e criticados por não terem lançado mão de intervenções tais como a cesárea. Os médicos são raramente criticados por intervenções desnecessárias. No entanto, a obstetrícia defensiva viola o princípio fundamental da prática médica: todo e qualquer procedimento adotado pelo o médico deve ser realizado antes de tudo e principalmente para o benefício do paciente. Se um médico faz uma cesárea porque tem medo de ser processado ou porque teme os altos custos do seguro, este médico não está praticando boa medicina.
(...)
Para convencer as mulheres a renunciarem ao conforto e segurança de suas casas e irem parir nos hospitais, médicos e hospitais acharam necessário prometer um parto e um bebê perfeitos. No entanto, se você brinca de Deus, você torna-se culpado pelos desastres maternos. Não existe um lugar onde a mortalidade materna ou a mortalidade perinatal sejam nulas. Ao longo da história, as mulheres aceitaram essa dura realidade – até recentemente, quando os médicos começaram a prometer a perfeição. Agora, quando algo dá errado, as mulheres e famílias sentem-se enganadas e buscam respostas, mas são freqüentemente evadidas por médicos e hospitais.
(...)
A cesárea eletiva é conveniente; ela permite aos médicos se aproximarem de uma "obstetrícia diurna". Estudos do Reino Unido e dos EUA mostram não só que os nascimentos acontecem muito mais comumente de segunda a sexta-feira durante o dia, mas também, e mais surpreendentemente, que as cesáreas de emergência são realizadas em dias de semana preferenciais e no horário diurno. A cesárea leva 20 minutos, enquanto no parto vaginal o médico tem que permanecer no hospital por 12 horas ou mais. Em sistemas tais como os adotados nos EUA, no Canadá, na Bélgica e no Brasil, onde os obstetras são responsáveis pela atenção materna primária, incluindo as consultas pré-natais de rotina e o atendimento aos partos normais, a conveniência da cesárea é vital para sua prática.
Médicos e hospitais quase sempre são bem melhor remunerados pela cesárea do que pelo parto vaginal. Estudos dos EUA mostram que as candidatas mais prováveis à cesárea são mulheres brancas, casadas, que possuem plano de saúde privado e que dão à luz em hospitais particulares. Essas são as mulheres que apresentam os menores riscos de desenvolver complicações que possam exigir uma cesárea – um raro exemplo de mulheres abastadas que recebem uma assistência menos segura do que as mulheres de baixa renda. A OMS afirma: "Nos Estados Unidos o fator lucro explica as taxas de cesariana específicas dos hospitais, que foram altas mesmo para o padrão norte-americano".
No sistema privado de saúde, a cesárea é um dos procedimentos cirúrgicos de grande porte mais comuns, lotando leitos e salas cirúrgicas e fornecendo uma importante fonte de renda. Os hospitais particulares competem por pacientes e desencorajam partos em ambientes não hospitalares. Interesses comerciais também promovem os partos de "alta tecnologia", que necessitam de equipamentos. As altas taxas de cesárea beneficiam os médicos, os hospitais e a indústria.