domingo, 9 de outubro de 2011

Atendimento ao recém-nascido – resumo simples de documentos científicos


O QUE NÓS COMO PROFISSIONAIS DE SAÚDE PODEMOS FAZER
PARA PROMOVER OS DIREITOS HUMANOS DAS MULHERES NA
GRAVIDEZ E NO PARTO?
“Conheça e respeite as evidências científicas – Evite procedimentos
invasivos, dolorosos e arriscados, a não ser que eles sejam
estritamente indicados. Ajude a promover o direito das mulheres
à sua integridade corporal e a usufruir dos progressos da ciência”
Diniz, CSG, 2003

Um princípio importante para a prática de todos os profissionais da saúde é, em primeiro lugar, não causar dano. Esta ideia adquire importância adicional quando lidamos com recém-nascidos, por não haver quase nenhum dado em longo prazo a respeito da segurança de vários procedimentos. Intervenções de rotina, como a aspiração de vias aéreas ou estômago, usar oxigênio a 100% para reanimação neonatal e clampeamento imediato do cordão umbilical nunca foram baseadas em qualquer evidência clara de que melhoram o cuidado ao recém-nascido ou seus resultados. No entanto, algumas destas práticas estão tão firmemente arraigadas que será necessária uma grande quantidade de pesquisas para mudar tal padrão. Pesquisas recentes começam a identificar algumas práticas mais antigas que não deveriam ter sido abandonadas e algumas práticas atuais que deveriam deixar de ser usadas. De forma a alcançar um nascimento suave e fisiológico e um cuidado ao recém- nascido centrado na família, práticas que podem interferir no vínculo entre a mãe e o bebê devem ser atentamente examinadas. Na maioria das vezes, quanto menos intervenção, melhor.

É necessário fomentar uma atenção qualificada ao parto, já que mais da metade das mortes maternas e neonatais ocorre durante a internação para o parto. Deve­-se considerar não apenas a estrutura hospitalar (equipamentos e recursos humanos), mas também o processo assistencial: acompanhamento adequado do trabalho de parto, utilização do partograma, promoção do trabalho de parto fisiológico evitando-se inter­venções desnecessárias que interferem na sua evolução (como ocitocina endovenosa de rotina, restrição ao leito, jejum, parto em litotomia, entre outras) e assistência adequada na sala de parto. Destacam-se também a presença do acompanhante; a promoção do contato mãe-bebê imediato após o parto para o bebê saudável, evi­tando-se intervenções desnecessárias de rotina e que interferem nessa interação nas primeiras horas de vida; estimular o contato pele a pele e o aleitamento materno na primeira hora de vida.

No Brasil, nascem cerca de três milhões de crianças ao ano, das quais 98% em hospitais. Sabe-se que a maioria delas nasce com boa vitalidade; entretanto, manobras de reanima­ção podem ser necessárias de maneira inesperada. São essenciais o conhecimento e a ha­bilidade em reanimação neonatal para todos os profissionais que atendem RN em sala de parto, mesmo quando se esperam crianças hígidas sem hipóxia ou asfixia ao nascer.  O risco de haver necessidade de procedimentos de reanimação é maior quanto menor a idade gestacional e/ou o peso ao nascer. O parto cesário, realizado entre 37 e 39 semanas de gestação, mesmo não havendo fatores de risco antenatais para asfixia, também eleva o risco de necessidade de ventilação do RN.

No intuito de elucidar os parâmetros atuais, foram pontuadas observações sobre a assistência recomendada para a atenção ao recém-nascido a termo e boa vitalidade, baseadas em evidências científicas e publicado por instituições soberanas de atenção à saúde (Organização Mundial de Saúde, Organização Panamericana de Saúde e Ministério da Saúde). Seguem abaixo os tópicos abordados:

AVALIAÇÃO DA VITALIDADE AO NASCER

Imediatamente após o nascimento, a necessidade de reanimação depende da avaliação rápida de quatro situações referentes à vitalidade do concepto, sendo feitas as seguintes perguntas:
Figura 2 – Avaliação da vitalidade ao nascer. Fonte: Ministério da Saúde, 2011

A avaliação da coloração da pele e das mucosas do RN não é mais utilizada para decidir procedimentos na sala de parto. Estudos têm mostrado que a avaliação da cor das extremi­dades, do tronco e das mucosas é subjetiva e não tem relação com a saturação de oxigênio ao nascimento.12 Além disso, RN com esforço respiratório e FC adequados podem demorar alguns minutos para ficarem rosados. Nos RN que não precisam de procedimentos de re­animação ao nascer, a saturação de oxigênio com um minuto de vida situa-se ao redor de 60-65%, só atingindo valores de 87%-92% no 5º minuto de vida.13
O RN a termo com boa vitalidade deve ser secado e posicionado sobre o abdome da mãe ou ao nível da placenta por, no mínimo, um minuto, até o cordão umbilical parar de pulsar (aproximadamente 3 minutos após o nascimento), para só então realizar-se o clampeamento.

AMBIENTE DO NASCIMENTO

O ambiente adequado é feito em meio a pouca luz, silêncio, massagem nas costas do bebê, que não é dependurado pelos pés e nem recebe a famosa palmada “para abrir os pulmões”. O contato pele a pele imediata­mente após o nascimento, em temperatura ambiente de 26ºC, reduz o risco de hipotermia em RN a termo que nascem com respiração espontânea e que não necessitam de ventila­ção, desde que cobertos com campos pré-aquecidos. Nesse momento, pode-se iniciar a amamentação. Após o clampeamento do cordão, o RN poderá ser mantido sobre o abdome e/ou tórax materno, usando o corpo da mãe como fonte de calor, garantindo-se que o posicionamen­to da criança permita movimentos respiratórios efetivos.
É garantido por lei o direito a acompanhante da gestante e puérpera durante o trabalho de parto e parto (Lei Federal 11.108) e para o bebê, com garantia de Alojamento Conjunto, inclusive se for necessária a internação do bebê.

Figura 1 – Benefícios da presença do acompanhante escolhido pela mulher.

ASPIRAÇÃO ROTINEIRA

A maioria dos textos obstétricos descreve a limpeza da boca e nariz do recém-nascido com uma seringa de bulbo. Estudos realizados em bebês sadios nascidos a termo concluem que não há benefícios advindos da aspiração de rotina após o nascimento e apoiam o abandono da aspiração como procedimento de rotina.

Também se caracteriza como procedimento de rotina a aspiração gástrica no momento do nascimento, em que uma sonda de aproximadamente 8 mm é introduzida pela boca até o estômago do RN e o conteúdo estomacal é aspirado. Existem poucos estudos conclusivos a este respeito, mas Widstrom estudou o efeito da aspiração gástrica na circulação dos recém-nascidos e no comportamento alimentar posterior. Foram estudados bebês saudáveis nascidos a termo, e concluiu que a aspiração gástrica é prejudicial, provocando alterações na frequência cardíaca e na pressão arterial do recém-nascido sem benefícios relacionados, indicando que não deveria ser usada no atendimento de rotina do neonato.

Na presença de líquido amniótico meconial, fluido ou espesso, o obstetra não deve realizar a aspiração das vias aéreas, pois esse procedimento não diminui a incidência de síndrome de aspiração de mecônio, a necessidade de ventilação mecânica nos RN que desenvolvem pneumonia aspirativa, nem o tempo de oxigenoterapia ou de hospitalização. Para este tipo de assistência, são recomendadas uma sequência de intervenções e avaliações, conforme descrito na publicação "Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de saúde" do Ministério da Saúde, 2011

CESÁREA AGENDADA

Vem sendo registrado aumento da incidência da prematuridade e do baixo peso ao nascer em capitais e cidades de maior por­te no País, como o Rio de Janeiro (12%) e Pelotas (16%), o que tem sido fonte de grande pre­ocupação. Os estudos apontam que este aumento está relacionado às taxas crescentes de cesarianas programadas com interrupção indevida da gravidez, sem justificativa médica, tendo como consequência a prematuridade iatrogênica e aumento do risco de morte in­fantil e perinatal, mesmo entre os RN prematuros tardios com peso adequado ao nascer.

CLAMPEAMENTO DO CORDÃO

Atualmente, não existem orientações formais sobre o tempo para o clampeamento do cordão umbilical. Pinçar o cordão imediatamente após o nascimento resulta numa redução de 20% no volume de sangue para o neonato e uma redução de mais de 50% no volume de glóbulos vermelhos. A literatura recente refuta a ideia de que o clampeamento tardio do cordão cause policitemia sintomática e indica que o clampeamento imediato pode levar à anemia na infância. Vários estudos clínicos randomizados indicaram que mais bebês que experienciaram o clampeamento imediato tiveram anemia na infância, comparados aos bebês que tiveram um clampeamento tardio.

Uma revisão integrada recente da literatura sobre o gerenciamento do cordão nucal encontrou relatos mostrando um aumento nos riscos para o recém-nascido quando o cordão foi clampeado antes da saída dos ombros.

CONTATO PELE-A-PELE

“Para a assistência ao recém-nascido normal, que constitui a maioria das
situações, nada mais deve ser feito além de se enxugar, aquecer, avaliar e entregar à mãe para um contato íntimo e precoce.”
 Ministério da Saúde, 2001

Manter o bebê aquecido ao nascimento é parte essencial do manejo imediato do recém- nascido. Recém-nascidos correm o risco de perda de calor ao nascimento por causa de sua grande superfície em relação à sua massa, pouco tecido subcutâneo, e permeabilidade de sua pele à água. O contato pele-a pele pode ocorrer imediatamente após - nascimento e durante a primeira hora de vida. Quando um recém-nascido é colocado pele a pele, a mulher provê calor diretamente ao seu recém-nascido, através da condução. Em geral, o recém-nascido é completamente seco e um cobertor é colocado sobre o bebê e a mãe para prevenir a perda de calor por meio da convecção e evaporação.

Além da manutenção de temperatura, os bebês que tiveram um cuidado pele a pele na primeira hora de vida dormiram por mais horas, passaram mais tempo em estado de quietude, e estavam mais bem organizados às 4 horas de vida.

Os benefícios do contato pele a pele imediato e ao aleitamento durante a primeira hora de vida incluem maior duração da amamentação, mais sentimentos maternos positivos em relação à criação de seu bebê e maiores escores de afetividade materna e vínculo materno.

O contato pele a pele deveria ser considerado uma intervenção primária para prevenir hipotermia neonatal. As maternidades que separam mães e bebês com a intenção de prevenir estresse pelo frio inconscientemente aumentam o risco desse tipo de ocorrência, e ao mesmo tempo privam o par da intimidade e vínculo ao retardar o início da amamentação.

MEDICAMENTOS

ANALGESIA DE PARTO

Existem relatos de que bebês de mães que receberam analgesia de parto, inclusive peridural, têm mais dificuldade para iniciar a amamentação. Um estudo encontrou que mais mulheres que receberam analgesia peridural no parto descreveram que não tinham leite suficiente, quando comparadas a mulheres que não receberam analgesia peridural nas primeiras 12 semanas pós-parto. No entanto, sugere que o vínculo precoce entre mãe e bebê pode ter mais efeito sobre a amamentação do que o tipo de agente analgésico usado durante o parto.

Não foram encontradas diferenças na admissão em UTIs neonatais entre bebês expostos à peridural versus outro tipo de analgesia, ou a nenhuma analgesia no parto , ou ainda em uma comparação entre a peridural e a combinação de uma analgesia peridural- vertebral. A exposição à analgesia materna não parece aumentar o risco de um bebê para admissão a uma UTI neonatal. Porém, os recém-nascidos que não foram expostos a qualquer tipo de agentes analgésicos do parto parecem exibir importantes comportamentos pré-amamentação, necessários ao sucesso do aleitamento, mais precocemente que os recém-nascidos expostos à analgesia, mas os efeitos dos analgésicos sobre o aleitamento e duração da amamentação são obscuros. O impacto em longo prazo da analgesia materna sobre o comportamento neural é incerto.

NITRATO DE PRATA (MÉTODO DE CREDÉ)

Em 1881, para prevenção de oftalmia (conjuntivite) gonocócica (causada pelo gonococo ou Neisseria gonorrhoeae, bactéria que pode ser transmitida da mãe para o bebê no canal do parto, caso ela esteja infectada), iniciou-se o uso do nitrato de prata a 1%. O nitrato de prata causa uma conjuntivite química, levando a uma resposta inflamatória com efeito antibiótico secundário. Ele é instilado no saco conjuntival inferior, e o excesso da medicação é removido com gaze. Não se deve lavar os olhos do bebê logo em seguida. Pode-se retardar o uso da medicação por até uma hora, para evitar a rotura do contato visual precoce entre mãe e filho na sala de parto, já que o nitrato de prata pode diminuir a abertura ocular e inibir a resposta visual.

VITAMINA K

A deficiência neonatal de Vitamina K existe em pelo menos 0,5% de todos os RN. Essa frequência é maior no RN pré-termo e nos pequenos para a idade gestacional com risco de sangramento gastrointestinal ou outro tipo de hemorragia. A administração oral de 2Mg de vitamina K com repetição da dose em esquemas variados têm sido demonstrado ser quase tão eficaz quanto a injeção de 1Mg via intramuscular.

Referências

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2011.

Brasil. Ministério da Saúde. CPI da Mortalidade Materna – Brasília : Ministério da Saúde, 2001

WHO, 1996. Care in normal birth. A practical guide.

Judith S. Mercer, Debra A. Erickson-Owens, Barbara Graves, Mary Mumford Haley.  Práticas baseadas em evidências para a transição de feto a recém-nascido. Rev Tempus Actas Saúde Col // 173

Rattner, D e Trench, B. Humanizando Nascimentos e Partos. São Paulo: Ed. Senac, 2005

Hodnett, E D . Pain and women’s satisfaction with the experience of childbirth: a systematic review. Am J Obstet Gynecol. 2002; 186: S160-S172

Diniz, CSG. O que nós profissionais da saúde podemos fazer para promover os direito humanos das mulheres na gravidez e no parto? Departamento de medicina preventiva. FMUSP, 2003.

Diniz, CSG. Entre a técnica e os direitos humanos: possibilidades e limites da humanização da assistência ao parto. Tese Doutorado FMUSP, 2001


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